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コンタクト、眼鏡の有無 （複数選択可）: ソフトコンタクト　
ハードコンタクト　
眼鏡　
眼鏡、コンタクト共に使用していない

現在使用中の メガネまたはコンタクト度数 （分かればご入力ください）

【右】Sph（球面）
【右】Cyl（乱視）
【右】Ax（軸）
【右】Add（加入）
【右】PD（瞳孔間距離）

【左】Sph（球面）
【左】Cyl（乱視）
【左】Ax（軸）
【左】Add（加入）
【左】PD（瞳孔間距離）

ご使用中の眼鏡の種類 （複数選択可）: 遠く用眼鏡　
近く用眼鏡　
遠近両用眼鏡　
中近両用眼鏡　
初めての眼鏡　
不明

ご不便を感じている点 （複数選択可）: よく目が疲れる　
よく頭痛がする　
二重に見えたりする　
まぶしさを強く感じる　
手元を見ていて遠くを見るとボーッとっする　
肩がよくこる　
手元の文字が見えるのに時間がかかる　
遠くが見えにくい　
近くが見えにくい　
不自由なし　
※該当する選択がない場合、ご要望欄へご記入ください。

ご希望の眼鏡① （複数選択可）: 遠く用眼鏡　
近く用眼鏡　
遠近両用眼鏡　
中近両用眼鏡　
スポーツ用　
お仕事用　
休日用　
伊達メガネ　
相談して決めたい

ご希望の眼鏡② （複数選択可）: メタルフレーム　
セルフレーム　
コンビネーションフレーム　
スクエアタイプ　
ウェリントンタイプ　
ボストンタイプ　
相談して決めたい

掛けた時のなりたい印象 ・イメージ: 例）仕事はスーツなので、カッチリとしたイメージで休みの時でもオシャレに見えるのフレームがいい。　
例）今のメガネがキツい印象に見られるので、優しい雰囲気になるようなフレームがいい。

ご希望の来店日時を 第2希望までご入力ください。*

その他のご要望やご質問

使用中の眼鏡を掛けた姿 または掛けていない時の顔写真を 宜しければ添付ください